การผ่าตัด ตอนที่ 4: การผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองบริเวณรักแร้
ต่อมน้ำเหลืองรอบบริเวณเต้านมนั้น เปรียบเสมือนตัวกรองของทางเดินน้ำเหลืองที่ลำเลียงน้ำเหลืองมาจากเต้านม การตรวจพบการแพร่กระจายของเซลล์มะเร็งมายังต่อมน้ำเหลืองบริเวณรักแร้เป็นการบอกถึงความเสี่ยงของการมีเซลล์มะเร็งที่แพร่กระจายไปยังบริเวณอื่นๆ ของร่างกายที่สูงขึ้น เมื่อคุณได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งเต้านม แพทย์ผู้รักษาจะทำการตรวจร่างกายเพื่อหาความผิดปกติของต่อมน้ำเหลืองใกล้เคียง คือ ต่อมน้ำเหลืองบริเวณกระดูกไหปลาร้าและรักแร้ โดยต่อมน้ำเหลืองที่เป็นด่านหน้าที่สำคัญของเต้านมก็คือ ต่อมน้ำเหลืองบริเวณรักแร้นั่นเอง การผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองบริเวณรักแร้ข้างเดียวกันออกบางส่วนหรือทั้งหมดนั้น ถือเป็นขั้นตอนที่สำคัญอีกขั้นตอนหนึ่งในกระบวนการผ่าตัดรักษาโรคมะเร็งเต้านมในปัจจุบัน
การผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองบริเวณรักแร้ (Axillary Lymph Node Dissection)
ในทางการแพทย์นั้น มีการแบ่งต่อมน้ำเหลืองบริเวณรักแร้ออกเป็น 3 ระดับ โดยอาศัยตำแหน่งของกล้ามเนื้อ Pectoralis Minor ที่อยู่บริเวณหน้าอกเป็นสำคัญ โดยปกติแล้วแพทย์ผู้รักษาสามารถทำการผ่าตัดเลาะต่อน้ำเหลืองบริเวณรักแร้ระดับ 1 และ 2 ผ่านแผลผ่าตัดเต้านมได้ทันที โดยในการผ่าตัดเต้านมออกทั้งหมด (Total Mastectomy) หรือการเปิดแผลเพิ่มเติมขนาด 2-3 นิ้วบริเวณรักแร้ในกรณีที่ทำการผ่าตัดแบบสงวนเต้านมนั้น ปกติจะใช้เวลาประมาณ 1 ชั่วโมง สำหรับการผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองบริเวณรักแร้ 1 ข้าง และมักจะได้จำนวนต่อมน้ำเหลืองประมาณ 5-30 ต่อม โดยจำนวนต่อมน้ำเหลืองที่ตรวจพบเซลล์มะเร็งนั้นมีความสัมพันธ์กับการพยากรณ์โรคของมะเร็งเต้านมโดยตรง
ภาวะแทรกซ้อนที่สามารถพบได้ภายหลังการผ่าตัด
- • อาการชาบริเวณรักแร้และต้นแขนด้านใน เกิดจากการบาดเจ็บของเส้นประสาทรับความรู้สึกบริเวณข้างเคียง ซึ่งอาการดังกล่าวอาจเกิดขึ้นเพียงชั่วคราวหรือถาวร
- • การยึดติดบริเวณรอบหัวไหล่ (Stiffness) เกิดจากการผ่าตัดทำให้องศาการเคลื่อนไหวของข้อไหล่ลดลง จนนำไปสู่ปัญหาข้อไหล่ติด
- • การอักเสบของเส้นเลือดดำบริเวณวงแขนใต้รักแร้ สามารถเกิดได้ภายหลังการผ่าตัด 2-3 วัน อาการดังกล่าวสามารถบรรเทาได้ด้วยการประคบเย็น หรือการทานยาแก้ปวดลดอักเสบ
- • ภาวะสะบักลอย (Winged Scapula) เกิดจากการบาดเจ็บของเส้นประสาท Long Thoracic ซึ่งควบคุมกล้ามเนื้อ Serratus Anterior บริเวณชายโครง ทำให้มองเห็นกระดูกสะบักข้างเดียวกับที่ผ่าตัดลอยเผยอออกทางด้านหลังเวลาเหยียดแขนตรง โดยปกติแล้วภาวะดังกล่าวพบได้น้อย และไม่มีปัญหาในการดำเนินกิจวัตรประจำวันปกติ
- • ภาวะแขนบวม เกิดจากการคั่งของน้ำเหลืองบริเวณแขนข้างที่ผ่าตัด ทำให้บริเวณแขนมีอาการบวม ตึง ปวด ชา หรือเกิดการอักเสบติดเชื้อได้ ภาวะแขนบวมนี้สามารถเกิดได้ตั้งแต่ภายหลังการผ่าตัดเพียงไม่กี่วันไปจนกระทั่งหลายปีหลังการผ่าตัด โดยความรุนแรงอาจแตกต่างกันไปในผู้ป่วยแต่ละราย ภาวะแขนบวมคั่งน้ำเหลืองนั้น มีโอกาสเกิดได้ประมาณ 5-40% โดยมีปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญ คือ การผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองบริเวณรักแร้ การฉายรังสีบริเวณรักแร้ การตรวจพบว่ามีมะเร็งแพร่กระจายปริมาณมากบริเวณรักแร้ การได้รับยาเคมีบำบัด การผ่าตัดเต้านมออกทั้งหมด ความอ้วน การสูบบุหรี่ โรคเบาหวาน และในผู้ป่วยที่มีประวัติเคยผ่าตัดบริเวณรักแร้มาก่อน
ปัจจุบัน การผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองบริเวณรักแร้ ด้วยเทคนิคการเลาะต่อมน้ำเหลืองเซนติเนล (Sentinel Lymph Node Dissection) สามารถลดความเสี่ยงของการเกิดภาวะแขนบวมได้ โดยมีโอกาสเกิดเพียง 3.7-17% ภายหลังการผ่าตัด
การผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองเซนติเนลบริเวณรักแร้ (Sentinel Lymph Node Dissection)
ต่อมน้ำเหลืองเซนติเนล (Sentinel) คือ ต่อมน้ำเหลืองซึ่งถือเป็น “ด่านแรกสุด” ที่รับน้ำเหลืองจากบริเวณเต้านม ในกรณีที่เซลล์มะเร็งเต้านมมีการแพร่กระจายมายังทางเดินน้ำเหลือง ต่อมน้ำเหลืองเซนติเนลเป็นด่านหน้าที่มีโอกาสสูงที่จะสามารถตรวจพบการแพร่กระจายได้ก่อน หากตรวจไม่พบการแพร่กระจายของเซลล์มะเร็งบริเวณต่อมน้ำเหลืองเซนติเนลแล้วนั้น มีโอกาสน้อยที่จะมีการแพร่กระจายของเซลล์มะเร็งไปยังต่อมน้ำเหลืองอื่นๆ ที่ไกลออกไป ดังนั้น แทนที่จะทำการเลาะต่อมน้ำเหลืองโดยรอบออกทั้งหมด ในทางปฏิบัติ แพทย์ผู้รักษาจะทำการเลาะกลุ่มของต่อมน้ำเหลืองใกล้เคียง 2-3 ต่อมออกไปด้วยเพื่อการตรวจประเมิน
จากข้อมูลจากงานวิจัยในปัจจุบันพบว่า ผู้ป่วยมะเร็งเต้านมระยะเริ่มต้นที่มีขนาดของเนื้องอกน้อยกว่า 5 ซม. และการตรวจเบื้องต้นก่อนผ่าตัดไม่พบต่อมน้ำเหลืองที่ผิดปรกตินั้น ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดเลาะเพียงต่อมน้ำเหลืองเซนติเนลบริเวณรักแร้มีอัตราการรอดชีวิต และอัตราการกลับเป็นซ้ำภายหลัง 5 ปี ไม่แตกต่างจากผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองบริเวณรักแร้แบบมาตรฐาน
ใครบ้างที่เหมาะสำหรับเทคนิคการผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองเซนติเนล?
เทคนิคการผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองเซนติเนลบริเวณรักแร้นั้นเหมาะสำหรับผู้ป่วยมะเร็งเต้านมระยะเริ่มต้น ที่มีความเสี่ยงของการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองที่ไม่สูงมากนัก แต่อย่างไรก็ตาม ในปี 2014 สมาคมแพทย์เฉพาะทางด้านมะเร็งแห่งสหรัฐอเมริกา (American Society of Clinical Oncology) ได้ออกแนวทางเพิ่มเติมในการพิจารณาการคัดเลือกผู้ป่วยเพื่อรับการผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองเซนติเนลบริเวณรักแร้ โดยแนะนำแนะนำว่าควรที่จะเสนอแนะทางเลือกในการผ่าตัดต่อมน้ำเหลืองเซนติเนลในผู้ป่วยกลุ่มอื่นๆ ด้วย ได้แก่ ผู้ป่วยที่มีเซลล์มะเร็งหลายๆ ตำแหน่งในเต้านมข้างเดียวกัน (Multicentric Tumors) ผู้ป่วยมะเร็งเต้านมชนิด Ductal Carcinoma in Situ (DCIS) ที่เข้ารับการผ่าตัดเต้านมออกทั้งหมด ผู้ป่วยที่เคยผ่าตัดบริเวณเต้านม และรักแร้มาก่อน และผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาเสริมด้วยเคมีบำบัด หรือยาต้านฮอร์โมนก่อนผ่าตัด (Neoadjuvant Treatment)
ส่วนกลุ่มผู้ป่วยที่ไม่แนะนำให้ทำการผ่าตัดด้วยเทคนิคการเลาะต่อมน้ำเหลืองเซนติเนล ได้แก่
- • ผู้ป่วยที่มีก้อนมะเร็งขนาดใหญ่กว่า 5 ซม. หรือมีการลุกลามเฉพาะที่เป็นบริเวณกว้าง (Locally Advance)
- • ผู้ป่วยมะเร็งเต้านมที่มีการอักเสบเกินกว่า 1 ใน 3 ของเต้านม (Inflammatory Breast Cancer)
- • ผู้ป่วยมะเร็งเต้านมระยะเริ่มต้นชนิด DCIS ที่เข้ารับการผ่าตัดแบบสงวนเต้านม
- • สตรีมีครรภ์
- • นอกจากนี้ยังมีคำแนะนำเพิ่มเติม สำหรับแนวทางการรักษาดังกล่าว ดังนี้
- • ผู้ป่วยที่ตรวจไม่พบการแพร่กระจายของเซลล์มะเร็งไปยังต่อมน้ำเหลืองเซนติเนล ไม่มีความจำเป็นที่จะต้องเลาะต่อมน้ำเหลืองบริเวณรักแร้
- • ผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัดมะเร็งเต้านมแบบสงวนเต้านม ร่วมกับการฉายรังสี หากพบมีการแพร่กระจายของเซลล์มะเร็งมายังต่อมน้ำเหลืองเซนติเนลไม่เกิน 2 ต่อม ไม่จำเป็นต้องเลาะต่อมน้ำเหลืองบริเวณรักแร้
- • ผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัดมะเร็งเต้านมด้วยการตัดเต้านมออกทั้งหมด และไม่มีการรักษาเสริมด้วยการฉายรังสี หากพบมีการแพร่กระจายของเซลล์มะเร็งมายังต่อมน้ำเหลืองเซนติเนล ควรได้รับการผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองบริเวณรักแร้ออก อย่างไรก็ตามแพทย์ผู้รักษาอาจแนะนำการฉายรังสีบริเวณรักแร้ เพื่อทดแทนการผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองบริเวณรักแร้ออกได้
ขั้นตอนการผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองเซนติเนลบริเวณรักแร้
ก่อนการผ่าตัด แพทย์ผู้รักษาจะทำการฉีดสารซึ่งสามารถลำเลียงไปตามทางเดินน้ำเหลือง เช่น สารกัมมันตรังสีปริมาณต่ำ สารทึบแสงชนิด Blue Dye หรือสารเรืองแสง Indocyanine Green หรือหลายชนิดร่วมกันเข้าไปยังบริเวณเต้านม หลังจากปล่อยให้สารดังกล่าวลำเลียงไปตามทางเดินน้ำเหลืองสักครู่ ระหว่างการผ่าตัด ศัลยแพทย์จะทำการค้นหาต่อมน้ำเหลืองเซนติเนลจากบริเวณรักแร้ โดยอาศัยการสังเกตจากสีฟ้าที่ติดบริเวณต่อมน้ำเหลือง (กรณีใช้ Blue Dye) หรือ ตรวจหาต่อมน้ำเหลืองเซนติเนลโดยการใช้อุปกรณ์ตรวจจับรังสี (กรณีใช้สารกัมมันตรังสี) หรือ ใช้กล้องอินฟราเรด (กรณีใช้สารเรืองแสง) หลังจากนั้นศัลยแพทย์จะทำการผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองเซนติเนล และต่อมน้ำเหลืองใกล้เคียงที่มีลักษณะผิดปกติที่พบออก เพื่อส่งชิ้นเนื้อตรวจทางพยาธิวิทยาต่อไป